Technologie laser fractionnaire: un compromis entre efficacité et sécurité

Les dispositifs les plus courants pour le remodelage cutané non ablatif sont les lasers au néodyme (Nd-YAG) et les diodes, ainsi que les sources lumineuses à large bande (IPL). Le principe de leur action - la photothermolyse sélective - consiste en l'échauffement et la destruction de structures, contenant une quantité suffisante de mélanine ou d'oxyhémoglobine. Dans la peau, ce sont respectivement des accumulations de mélanocytes (lentigo, mélasma) et de microvaisseaux (télangiectasies). Les longueurs d'onde émises utilisées dans les lasers non ablatifs correspondent aux maxima des spectres d'absorption de l'oxyhémoglobine ou de la mélanine. La procédure de traitement au laser et IPL non ablatif est assez sûre, la période de rééducation est minimale, cependant, un tel traitement n'élimine que les défauts esthétiques pigmentaires et vasculaires. Dans ce cas, il y a un épaississement de la peau, mais l'effet obtenu est de courte durée.

Techniques de remodelage fractionnel de la peau

La recherche constante de nouvelles méthodes de rajeunissement de la peau hautement efficaces et en même temps sans danger a conduit à l'émergence d'une technologie révolutionnaire: la distribution fractionnée du rayonnement laser. La méthode de rajeunissement de la peau proposée est spécialement conçue pour surmonter certaines des difficultés ci-dessus. Contrairement aux méthodes laser ablatives et non ablatives "conventionnelles", qui sont conçues pour obtenir des dommages thermiques uniformes sur la peau à une profondeur spécifique, les méthodes fractionnées permettent d'obtenir ses dommages thermiques microscopiques sélectifs sous la forme de nombreuses colonnes modifiées et de laisser des zones inchangées autources micro plaies. Actuellement, l'industrie produit deux types de lasers fractionnaires: non ablatif et ablatif.

Le premier utilise une fibre optique dopée à l'erbium qui génère un rayonnement à une longueur d'onde de 1550 nm. Le laser fractionné forme des milliers et des dizaines de milliers de microdommages dans la peau sous forme de colonnes - zones de traitement microthermique (MLZ) - avec un diamètre de 70-150 mk profondeur jusqu'à 1359 mcm

En conséquence, environ 15 à 35 peaux sont photocoagulées dans la zone traitée. Le chromophore du laser est l'eau, la coagulation se produit principalement dans les couches inférieures de l'épiderme et du derme. La couche cornée reste intacte car elle contient une quantité d'eau relativement faible, ce qui réduit considérablement le risque d'infection. La récupération épidermique est rapide en raison du faible volume de la lésion et de la courte distance de migration des kératinocytes. La période de cicatrisation s'accompagne d'un œdème modéré et d'une hyperémie, suivis d'un peeling, qui apparaît le 5 au 7ème jour. Le patient ne perd pratiquement pas d'activité sociale.

Cette technologie, la photothermolyse fractionnée (FF), est une méthode très efficace de remodelage cutané fractionné non ablatif. Pour obtenir l'effet souhaité, un traitement bien sûr est prescrit. Selon la situation clinique, il est recommandé d'effectuer 3 à 6 procédures avec un intervalle de 4 à 6 semaines. Comme avec toute autre méthode de remodelage cutané non ablatif, le résultat final ne peut être vu que 4 à 8 mois après l'intervention (effet cumulatif).

Dans les cas où un effet plus agressif sur la peau est requis - pour la correction des cicatrices, l'élimination des rides profondes et de l'excès de peau, la méthode d'ablation fractionnée est utilisée (FA ou ablation cutanée profonde fractionnée -FDDA).

La méthode d'ablation fractionnée combine les avantages d'un laser CO2 et le principe fractionnaire de la délivrance d'un rayonnement laser. Contrairement aux lasers CO2 traditionnels, qui enlèvent toute la surface de la peau couche par couche, les unités FA forment un grand nombre de microablativizones (MAL) jusqu'à 300 µm de diamètre à une profondeur de vaporisation de 350 à 1800 µm (Fig. 2).

Par conséquent, au cours de cette procédure, le rayonnement laser, pénétrant dans les couches profondes de la peau, détruit la couche supérieure de l'épiderme. En termes d'efficacité, le rajeunissement ablatif fractionné au laser peut être comparé à la chirurgie plastique, c'est à quelle profondeur le faisceau laser refait surface.

Fig. 2. Le principe de fonctionnement du laser fractionnaire ablatif: la formation de zones microablatives - MAZ (a); dépendance de la profondeur de formation de la MAZ à la puissance du rayonnement laser (b)

Comme dans le cas du FF, 15 à 35% de la peau de la zone traitée est effectivement exposée (dans certains cas, jusqu'à 70%). La récupération après la procédure AF est plus rapide qu'après l'ablation couche par couche. Cela est dû au fait qu'une partie importante de l'épiderme et de la couche cornée reste intacte. Des saignements cutanés sont observés pendant un certain temps immédiatement après l'intervention, mais s'arrêtent rapidement (Fig. 3 a, b).

Fig. 3. Restauration progressive de la peau après la procédure d'ablation fractionnée: visualisation immédiatement après le traitement (a); tous les deux jours (b); après 5 jours (c); 14 jours (j) après une procédure

De nombreux micro-saignements apparaissent dans le derme qui induisent une cascade complexe de changements menant à la production de nouveau collagène. Une fois le saignement arrêté, il est nécessaire d'éliminer le liquide séreux restant à la surface de la peau. Sa libération est observée dans les 48 heures suivant l'intervention, jusqu'à épithélialisation complète des zones microablatives. Pendant cette période, le patient utilise des agents externes spéciaux pour la cicatrisation des plaies. Habituellement, il commence à partir de 3-4 jours, la desquamation et le gonflement augmentent (Fig. 3c). Au 7ème jour, ces phénomènes disparaissent progressivement et l'érythème reste le seul effet secondaire perceptible (Fig. 3d). La durée de l'érythème dépend des paramètres d'exposition au lasère caractéristiques de la vascularisation cutanée. Selon les observations de l'auteur, l'érythème ne dure pas plus de 3 mois.

La perte d'activité sociale du patient après la procédure de FA dure de 5 à 10 jours.

Pour éviter la formation de cicatrices et la manifestation de pigmentation post-inflammatoire, il est nécessaire de prendre soin de la peau avec soin. Les cosmétiques décoratifs peuvent être utilisés pendant 4 à 5 jours. Une condition préalable pour un bon résultat est l'utilisation d'au moins 3 mois après la procédure de cosmétiques solaires avec un degré de protection élevé (SPF au moins 50). Le risque de pigmentation post-inflammatoire survient chez 20% des patients et est généralement plus élevé chez les patients de types de peau IV-V. Cette hyperpigmentation est de nature transitoire et peut durer de 1 semaine à 3 mois, ce qui dépend également de la profondeur du traitement et de la zone de la zone traitée. Pour sa prévention 1 à 2 semaines avant l'intervention et pendant plus de 2 semaines après, des agents externes à base d'hydroquinone (4%) et de trétinoïne (0, 1%) sont prescrits. Les principaux effets sur la peau du visage après la procédure AF sont les suivants: fort raffermissement et réduction de l'excès de peau, nivellement de la peau de surface avec des rides, ainsi que peau affectée par des cicatrices d'acné, réduction de la décoloration, porosité.

Cette méthode a également été testée par l'auteur et ses collègues pour éliminer les vergetures de la peau. Comme l'ont démontré des études cliniques, la méthode a démontré une grande efficacité pour éliminer presque tous les types de vergetures, à la fois acquises à la puberté et en post-partum. Il a été noté que les processus de guérison sur la peau du corps sont différents de ceux sur la peau du visage.

Mécanisme de remodelage de la peau lors de l’utilisation de lasers fractionnés

Considérons les mécanismes de remodelage de la peau lors de l'utilisation de lasers fractionnaires.

Après exposition au laser, une inflammation aseptique se développe dans la zone des micro-plaies formées. Plus l'exposition au laser est agressive, plus la réponse inflammatoire est prononcée, qui, en fait, stimule la libération post-traumatique des facteurs de croissance et l'infiltration des tissus endommagés par les fibroblastes. L'approche de la réaction s'accompagne automatiquement d'une explosion d'activité cellulaire, ce qui conduit inévitablement au fait que les fibroblastes commencent à produire plus de collagène et d'élastine. Le processus de remodelage de la peau comprend trois phases de régénération classiques:

• phase I - altération (inflammation des tissus). Démarre immédiatement après les dommages;
• phase II - prolifération (formation de tissu). Il commence 3 à 5 jours après la blessure et dure environ 8 semaines;
• phase III - remodelage tissulaire. Il dure de 8 semaines à 12 mois.

Il est à noter que les trois phases de remodelage cutané sont observées à la fois après photothermolyse fractionnée et après ablation fractionnée. Mais dans le premier cas, l'effet dommageable du laser est modérément agressif, ce qui fait qu'une cascade de changements d'inflammations n'est jamais trop sauvage.

Une image complètement différente est observée après exposition au laser d'ablation fractionnée. Le traumatisme causé par ce laser brise les vaisseaux sanguins et les cellules sanguines, ainsi que le sérum, sont libérées dans les tissus environnants. Le mécanisme réel de régénération de la peau - la modification de phase commence - une inflammation aseptique se développe. Les plaquettes libérées par les vaisseaux endommagés jouent un rôle important dans l'activation de la coagulation sanguine et dans la libération de facteurs chimiotoxiques qui, à leur tour, attirent d'autres plaquettes, leucocytes et fibroblastes. Les leucocytes, en particulier les neutrophiles, participent au nettoyage du tissu détruit, à l'élimination des fragments de tissu nécrotique, qui sont partiellement détruits par la phagocytite, et émergent partiellement à la surface de la peau sous forme de débris microscopiques constitués de substrats de tissu épidermique et dermique et de mélanine -débris nécrotiques microépidermiques (MOINS).

La phase proliférative commence dans environ 5 jours. Pendant cette période, les neutrophiles sont remplacés par des monocytes. Les monocytes, les kératinocytes et les fibroblastes continuent à influencer les facteurs de croissance et sont en même temps sous leur influence inverse. La kératinocytose stimule la croissance de l'épiderme et la libération des facteurs de croissance nécessaires pour stimuler la production de collagène par les fibroblastes. Dans cette phase, de nouveaux vaisseaux sanguins se forment et la matrice extracellulaire est formée de manière intensive.

La dernière phase de guérison reconstructive après une exposition fractionnée au laser dure plusieurs mois.

Au 5ème jour après la blessure, la matrice de fibronectine "s'adapte" le long de l'axe le long duquel les fibroblastes sont alignés et le long duquel le collagène sera construit. Un rôle important dans la formation de cette matrice est joué par la transformation du facteur de croissance β (le TGF-β est un réactif chimiotoxique puissant pour les fibroblastes), ainsi que d'autres facteurs de croissance. La forme principale de collagène au stade initial de la cicatrisation des plaies est le collagène de type III (ce type de collagène se trouve dans la couche supérieure du derme, juste en dessous de la couche basale de l'épiderme). Plus la phase d'altération est longue, plus la production de collagène de type III est importante, mais en tout cas sa quantité augmente au maximum de 5 à 7 jours après la lésion. Le collagène de type III est progressivement remplacé par du collagène pendant environ un an. Le type I, qui renforce la force de la peau. La circulation sanguine est progressivement normalisée, la peau devient plus lisse et acquiert une couleur naturelle.

Analyse comparative des méthodes de remodelage cutané au laser

Pour résumer ce qui précède, voici un diagramme montrant la relation entre l'efficacité et la sécurité des techniques de remodelage cutané au laser.

Avantages des méthodes de rajeunissement fractionné des traces. Les avantages des méthodes fractionnées utilisées en pratique clinique comprennent:

• contrôlé pour minimiser les dommages cutanés. Les études histologiques effectuées après la procédure montrent une augmentation du nombre de papilles dans le derme, qui caractérise les changements de la peau comme une régénération productive;
• son rajeunissement efficace: la peau devient plus épaisse, augmente significativement (plus de 400% (! )) la production de collagène et d'élastine;
• temps de cicatrisation court: en moyenne 3 jours après FF et 7-14 jours après PA;
• risque minimal d'hyperpigmentation;
• la capacité d'effectuer la procédure chez les patients à peau fine;
• la capacité d'avoir un effet curatif sur n'importe quelle partie du corps;
• la possibilité d'utiliser des types d'anesthésie légère: avec la photothermolyse fractionnée, seule l'anesthésie pour application locale est utilisée; une combinaison d'anesthésie par conduction et par infiltration est nécessaire pour l'ablation fractionnée;
• disparition des télangiectasies (en raison du fait qu'il y a rupture des vaisseaux sanguins à tellement d'endroits que leur restauration est impossible).

Principales indications des traitements fractionnés

Indications pour la photothermolyse fractionnée:

• augmentation de la densité cutanée aux premiers stades du vieillissement. La procédure FF est relativement simple et peut être administrée sans crainte. L'effet thérapeutique peut être exercé sur le cou, le décolleté, les bras, l'abdomen, les cuisses, les glandes mammaires;
• photovieillissement de la peau;
• hyperpigmentation, mélasma;
• cicatrices hypertrophiques;
• vergetures.

Indications pour l'ablation fractionnée:

• rides de gravité variable - de ridules à très prononcées (sous forme de sillons);
• perte d'élasticité et de fermeté de la peau liée à l'âge;
• excès de peau dans les paupières, le cou, le visage (comme alternative à la chirurgie plastique);
• structure cutanée irrégulière;
• photovieillissement prononcé de la peau;
• cicatrices d'acné;
• déformation cicatricielle de la peau après des blessures, des opérations;
• hyperpigmentation: mélasma, pigmentation lentigineuse, tachetée, etc.
• dyschromie vasculaire;
• vergetures cutanées;
• kératose actinique.

En conclusion, quelques mots sur les perspectives d’utilisation des technologies laser en médecine esthétique. Nous devons rendre hommage aux fabricants qui ont commencé à accorder plus d'attention à la sécurité des procédures médicales utilisant des lasers. Technologie en évolution continue. Cependant, très souvent, la sécurité de la méthode a été sacrifiée pour augmenter son efficacité. Ou vice versa. Un compromis a été trouvé dans un nouveau principe de délivrance d'un rayonnement laser aux tissus. Il est à noter que les types de lasers sont restés les mêmes: erbium, dioxyde de carbone, néodyme. Cela suggère que:

• Premièrement, le remodelage laser de la peau est reconnu comme le plus efficace aujourd'hui;
• d'autre part, l'étendue de la couverture des problèmes esthétiques et dermatologiques résolus avec ces méthodes est extrêmement large: du rajeunissement de la peau au traitement des maladies cutanées congénitales et acquises;
• Troisièmement, avec l'avènement des technologies fractionnées, la sécurité et l'efficacité du traitement sont devenues prévisibles.